Lettre de l’ABC adressée au Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir

Par courriel : AMAD@parl.gc.ca

L’honorable Yonah Martin, sénatrice
Coprésidente, Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir
L’honorable Marcus Polowski, député
Coprésident, Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir

Objet : Aide médicale à mourir

Madame la Sénatrice,
Monsieur le Député,

L’Association du Barreau canadien (ABC) présente ses commentaires au Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir (AMM) afin de l’aider dans son étude des cas où la maladie mentale est la seule condition médicale sous-jacente. En pareil contexte, l’AMM soulève des considérations juridiques, éthiques et cliniques complexes. Suscitant un choc de perspectives, elle exige l’atteinte d’un délicat équilibre entre l’autonomie individuelle et la protection des personnes potentiellement vulnérables. Les commentaires qui suivent s’appuient sur un vaste éventail d’expertises.

L’ABC est une association nationale de plus de 40 000 membres; elle regroupe des juristes, des notaires, des professeures et professeurs de droit et des étudiantes et étudiants en droit. Son mandat est de promouvoir la primauté du droit, d’améliorer l’accès à la justice et d’encourager une réforme efficace du droit. Ont contribué à la présente lettre la section du droit de la santé, la section du droit constitutionnel et des droits de la personne, la section du droit pénal, le sous-comité de déontologie et de responsabilité professionnelle, la section du droit des personnes aînées, la section des testaments, successions et fiducies, le Forum des avocates et la section de l’alliance de la diversité sexuelle et des genres (collectivement, les « sections de l’ABC »).

Les sections de l’ABC ne prennent pas position quant à l’opportunité, pour le législateur, de modifier le Code criminel de manière à permettre l’AMM lorsque la maladie mentale est la seule condition sous-jacente. Elles souhaitent plutôt favoriser la clarté du droit régissant la prise de décisions de fin de vie¹. Ainsi, nous vous présentons quelques facteurs susceptibles d’aider le Comité dans ses travaux. Alors que le législateur envisage l’élargissement de l’admissibilité à l’AMM, il convient de prendre en compte la primauté du droit, l’importance d’implanter de solides mesures de sauvegarde procédurales et la faisabilité de ces mécanismes juridiques.

• Il y a lieu de veiller à ce que toute modification apportée au Code criminel concernant l’AMM s’harmonise avec le cadre constitutionnel établi par la Cour suprême du Canada dans l’arrêt Carter c Canada, notamment le respect de l’autonomie, la dignité et la nécessité de mesures de sauvegarde rigoureusement conçues et observées.
• Il peut également y avoir lieu de se demander si les critères d’admissibilité reflètent adéquatement la complexité des cas où la maladie mentale est la seule condition sous-jacente, notamment en regard de la possibilité qu’ils entravent l’accès à l’AMM, tout en reconnaissant la nécessité d’une approche prudente et fondée sur des données probantes.
• Il est essentiel de solliciter continuellement les communautés professionnelles concernées afin d’orienter l’étude de la faisabilité et l’évaluation des normes et mesures de protection, en particulier en ce qui a trait à l’application des exigences relatives au consentement et à la capacité.

A. Constitutionnalité

Dans Carter, la Cour suprême n’a pas défini la notion de « problèmes de santé » dans le contexte de l’AMM². Aussi, la Cour d’appel de l’Alberta, dans Canada (Attorney General) v. E.F.³, a interprété l’arrêt Carter comme englobant les personnes atteintes de troubles psychiatriques, à condition qu’elles satisfassent par ailleurs aux critères d’admissibilité à l’AMM.

La question de savoir si une exclusion générale des personnes dont la maladie mentale est la seule condition sous-jacente serait compatible avec la Charte canadienne des droits et libertés reste à trancher. En effet, l’idée d’une telle exclusion met en jeu des considérations complexes se rapportant aux articles 7 et 15 de la Charte, notamment la protection de l’autonomie individuelle et de l’égalité. Accablantes, les souffrances des personnes atteintes de troubles mentaux méritent d’être prises en compte au même titre que les souffrances corporelles. Cela dit, il ne faut pas non plus oublier l’intérêt de l’État à protéger les personnes vulnérables et à préserver l’intégrité du régime de l’AMM. Alors qu’un litige fondé sur la Charte a été introduit en Ontario concernant l’exclusion de la maladie mentale, on a aussi fait valoir que l’impossibilité pour des personnes atteintes de troubles mentaux d’accéder à des soins psychiatriques opportuns et adéquats pourrait elle aussi faire jouer la Charte.

Les derniers développements au palier provincial illustrent le caractère évolutif et non uniforme du paysage juridique d’une province et d’un territoire à l’autre.

B. Mesures de sauvegarde

Le Code criminel prévoit des mesures de protection applicables à l’AMM, lesquelles comprennent l’application d’exigences supplémentaires dans les cas relevant de la voie 2, où la mort naturelle n’est pas raisonnablement prévisible. Ces dispositions constituent le cadre législatif dans lequel s’inscrivent les questions abordées ci-dessous.

Dans Carter, la Cour suprême a admis en preuve que la vulnérabilité peut être évaluée au cas par cas par les médecins, et qu’elle est prise en compte suivant les pratiques établies (consentement éclairé et capacité décisionnelle). Bien que le caractère suffisant des mesures de sauvegarde se soit révélé déterminant dans Carter, la Cour s’est largement appuyée sur des éléments de preuve se rapportant à des systèmes juridiques étrangers pour conclure que, vraisemblablement, les mesures de sauvegarde protégeraient suffisamment les groupes vulnérables.

Dans Truchon c. Procureur général du Canada, la Cour supérieure du Québec a conclu que les médecins peuvent distinguer les idéations suicidaires produites comme symptôme de troubles mentaux et les demandes autonomes d’AMM qui ne constituent pas un tel symptôme. Cela étant, comme il ne s’agissait pas là d’un cas où la maladie mentale était la seule affection sous-jacente, cette décision ne règle pas la question de savoir comment appliquer cette distinction dans un tel contexte⁴.

Les mesures de sauvegarde reposent généralement sur des exigences en matière de consentement éclairé et d’évaluation de la capacité, sur les normes professionnelles en matière de soins et sur le cadre juridique destiné à en régir l’application. Parallèlement, des questions persistent quant à leur application dans ce contexte, par exemple en ce qui touche leur cohérence et leur fiabilité.

Les sections de l’ABC recommandent l’évaluation continue, rigoureuse et systémique de l’efficacité des mesures de sauvegarde canadiennes, évaluation dont les résultats devraient être rendus publics de manière transparente.

Les préoccupations soulevées indiquent que l’application des principes en vigueur, lorsque la maladie mentale est la seule affection sous-jacente, met en jeu des considérations particulières, et qu’elle demeure l’objet de débats cliniques et juridiques.

C. Considérations relatives aux mesures de sauvegarde dans le contexte de l’AMM et de la maladie mentale

Lorsqu’il est question de maladie mentale, il faut porter une attention particulière à la vulnérabilité caractéristique de cette population. Les personnes atteintes de troubles mentaux connaissent des niveaux accrus et entrecroisés de vulnérabilité dans les milieux de soins de santé, ce qui nécessite la mise en place de mesures de sauvegarde appropriées quant à l’accès à l’AMM.

Vous trouverez ci-dessous des considérations clés entourant les mesures de sauvegarde relatives à l’AMM lorsque la maladie mentale est la seule affection sous-jacente. Ces mesures devraient être bien calibrées et soigneusement pensées pour être efficaces, proportionnées et appliquées uniformément à l’intérieur du cadre juridique et de soins de santé en vigueur.

Évaluation de la capacité

L’évaluation de la capacité décisionnelle en contexte d’AMM pose des considérations distinctes. Des questions ont été soulevées quant à la façon dont ces évaluations devraient être menées lorsque la maladie mentale est la seule affection sous-jacente, y compris dans les situations où peuvent se poser des enjeux de suicidalité.

Dans Truchon, la Cour supérieure du Québec a conclu que les médecins sont aptes à distinguer les idéations suicidaires des demandes d’AMM. Toutefois, comme les troubles mentaux n’étaient pas la seule affection sous-jacente dans cette affaire, l’incertitude subsiste quant à la façon dont cette distinction peut être opérée uniformément dans de tels cas. Il peut également y avoir lieu de se demander si les cadres d’évaluation actuels sont suffisants dans un tel contexte.

Ainsi, il pourrait être à propos pour le législateur de se demander si l’évaluation, son moment et sa portée devraient faire l’objet d’un encadrement supplémentaire, notamment en vue d’en assurer l’uniformité à l’échelle des régimes provinciaux et territoriaux régissant les soins de santé et le consentement.

Consentement éclairé

Le cadre du consentement éclairé exige que la personne soit informée des moyens disponibles pour soulager ses souffrances et puisse les prendre sérieusement en compte. Bien que figurant au Code criminel (al. 241.2(3.1)h)), ces exigences peuvent être appliquées différemment d’un territoire et d’une province à l’autre et selon le milieu de soins. Ainsi, il pourrait être à propos pour le législateur d’envisager un encadrement supplémentaire afin d’uniformiser l’interprétation et l’application des exigences en matière de consentement éclairé.

Délai

Il a été suggéré qu’à la suite d’un diagnostic de troubles mentaux, un délai initial soit fixé avant qu’une demande d’AMM puisse être présentée. Voilà qui soulève des questions quant au rôle et à la fonction des mesures de sauvegarde temporelles dans le régime de l’AMM. L’imposition d’un délai particulier peut être perçue comme un mécanisme servant à structurer l’évaluation. D’un autre côté, elle pourrait également poser problème si le délai est appliqué sans égard aux circonstances individuelles.

Une telle exigence s’appliquerait parallèlement aux mesures de sauvegarde en place, notamment celle qui, lorsque la mort naturelle n’est pas raisonnablement prévisible, veut qu’au moins 90 jours s’écoulent entre l’évaluation initiale relative à l’AMM et la prestation de celle-ci. Il pourrait également y avoir lieu de déterminer si des mesures temporelles additionnelles peuvent effectivement être appliquées d’une manière qui soit à la fois uniforme et adaptée aux cas individuels. À l’heure actuelle, l’admissibilité à l’AMM n’est assujettie à aucun délai en cas de maladie physique – un facteur contextuel qui pourrait s’avérer pertinent.

Expertise des personnes évaluatrices

Selon l’alinéa 241.2(3.1)e.1) du Code criminel, l’une des personnes évaluatrices de l’AMM doit posséder une « expertise en ce qui concerne la condition à l’origine des souffrances de la personne », ou alors il faut consulter quelqu’un qui possède une telle expertise. Le législateur pourrait vouloir se pencher sur la nécessité de précisions additionnelles quant à l’expertise requise dans le contexte qui nous intéresse, et sur la manière dont l’accès à cette expertise pourrait être favorisé. De récents travaux canadiens en matière de politiques mentionnent le recours à des avis multidisciplinaires (c.-à-d. de groupes d’expertes et experts) et une surveillance prospective comme possibles mécanismes dans les cas complexes.

Problème de santé irrémédiable

Les opinions des spécialistes médicaux sur ce qui constitue un problème de santé « irrémédiable » peuvent varier selon l’affection et les circonstances individuelles. Bien qu’elles puissent se poser tant en contexte de santé mentale que de santé physique, ces questions peuvent revêtir une importance particulière lorsque la maladie mentale est la seule affection sous-jacente.

Dans Carter, la Cour a indiqué que le caractère « irrémédiable » n’a pas pour condition que la personne ait subi un traitement qu’elle juge inacceptable. Cette approche reflète toute l’importance que prête le régime canadien à l’autonomie de la patiente ou du patient. Toutefois, elle distingue aussi le régime canadien de celui d’autres pays et soulève des questions quant à la façon d’évaluer le caractère irrémédiable lorsque les options de traitement possibles n’ont pas toutes été envisagées. Dans ce contexte, le législateur pourrait juger opportun de chercher à savoir comment ce principe pourrait être appliqué uniformément, spécialement dans les cas où la maladie mentale est la seule affection sous-jacente.

Normes cliniques

Les normes et directives professionnelles font partie du cadre de mesures de sauvegarde en vigueur. Ces règles, de même que les échanges qui ont lieu en continu avec les organismes professionnels concernés à la lumière de l’évolution des données probantes depuis le dernier examen du Comité, pourraient aider à comprendre comment les mesures de sauvegarde sont appliquées et à déterminer, le cas échéant, si d’autres mesures sont nécessaires.

Recommandations :

• Les sections de l’ABC appuient une évaluation empirique, continue et vigilante, de même qu’une reddition de comptes publique, sur la suffisance des mesures de sauvegarde législatives et réglementaires destinées à protéger l’autonomie des groupes vulnérables.
• Les sections de l’ABC soulignent l’importance des considérations relatives à la primauté du droit, notamment la transparence et l’équité de tout mécanisme de surveillance.
• Nous recommandons la consultation des groupes d’affinité concernés et des personnes qui s’identifient elles-mêmes comme membres de communautés marginalisées ou touchées de manière défavorable.
• Nous recommandons l’adoption de libellés limpides qui, dans la mesure où le législateur juge opportun d’élargir l’accès à l’AMM en contexte de troubles mentaux, définissent clairement la notion de « maladie mentale », étant donné les différentes définitions juridiques de la maladie mentale et des troubles mentaux au Canada.
• Nous recommandons une collaboration continue avec les professionnelles et professionnels de la santé afin d’orienter la mise en place d’un cadre juridique qui permettra une application uniforme et sécuritaire de l’AMM à l’échelle du pays.

Le tout respectueusement soumis,

(Lettre originale signée par Yasmin Khaliq, Avocate-conseil de la représentation au nom des président(e)s de l’ABC)